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MCS-Syndrom

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E’ possibile contribuire alla diagnostica con questionari, IgE e SPECT?

Sindrome da Sensibilità Chimica Multipla (MCS)

Pubblicato da Karl-Reiner Fabig,

tra l’altro anche nel Hamburger Ärzteblatt 2000; 12:600-603 (Giornale della Camera dei Medici di Amburgo e dell’Unione Medici della Mutua di Amburgo):

Traduzione Sig.ra Bovono - Agenzia "Traduco" di Firenze

L'eziologia e la patogenesi della "Sensibilità Chimica Multipla" (MCS) non sono ancora chiare, prevalenza e incidenza della MCS sono sconosciute. La sindrome da sensibilità chimica multipla non è una entità di malattia. Tuttavia nella classificazione statistica internazionale (ICD – 10), ha ottenuto il codice T78.4. Prima del 2000, questo codice era riservato alle "Allergie, non meglio definite". Di conseguenza si suppone che vi sia un'associazione tra MCS e le "allergie". Ma la MCS è veramente un'allergia? Si cerca di dare una risposta a questo interrogativo controllando l'allergia del tipo I. Rimane anche da chiarire il "ruolo della tomografia ad emissioni di positroni (PET) e della tomografia computerizzata ad emissione di singoli fotoni (SPECT), per la cosiddetta "Sindrome da sensibilità chimica multipla (MCS)" (BARTENSTEIN e altri, 1999).

Prima di affrontare questi problemi, devono essere chiariti i criteri di inclusione ed esclusione di pazienti affetti dalla sindrome da sensibilità chimica multipla. Un catalogo dei criteri della sensibilità chimica multipla, che viene usato spesso, è stato redatto da un medico ambientalista Nethercott e collaboratori. Pertanto la sensibilità chimica multipla (MCS) soggiace alle seguenti premesse (Nethercott e altri, 1993):

· I sintomi sono riproducibili (con ripetute esposizioni chimiche)· Stato e condizioni sono cronici· Basse esposizioni (inferiori a quelle che prima o abitualmente venivano tollerate) portano al manifestarsi della sindrome· I sintomi migliorano o regrediscono, quando si elimina le sostanze irritanti· Le reazioni compaiono per numerose sostanze, che non sono chimicamente affini· I sintomi riguardano più sistemi organici

 

Il medico del lavoro Cullen definisce la sensibilità chimica multipla (MCS) come segue (Cullen, 1987):

· I sintomi sono stati acquisiti in concomitanza ad un'esposizione ambientale, documentata· I sintomi riguardano più organi· I sintomi compaiono e scompaiono in concomitanza con stimoli prevedibili· I sintomi sono provocati da prodotti chimici con struttura e meccanismo differenziati· Le esposizioni devono essere molto basse, entro l'1% della dose liminare· Non esiste un test di funzionalità organica che possa spiegare i sintomi Pazienti e metodo

Nella pratica professionale (regionale) e di medicina ambientale (sovraregionale) dell'autore, sono state individuate 408 persone per la ricerca.

In base ai criteri di Cullen i 408 pazienti sono stati classificati come malati di sensibilità chimica multipla (MCS) (239 persone) oppure come gruppo di controllo (169 persone). Mediante anamnesi, misurazioni ambientali e biomonitoraggio (determinazione di materie nelle parti del corpo) è stato possibile stimare le varie esposizioni ai prodotti chimici. Il concetto di "esposizione" sottintende che in tutte le società industrializzate esiste "un'esposizione di fondo ambientale", ai prodotti chimici, non meglio identificata. A livello internazionale, questa esposizione di fondo viene chiamata "background". 157 persone appartenevano a questo "background", altre 251 individui sono stati esposti ai complessi chimici riportati nella tab.

Esposizioni N= 408 Frequenza Percentuale
Sfondo (background) 157 38,5
Solventi 105 25,7
Preservanti del legno 56 13,7
PCDD/F (KITA) 22 5,4
Formaldeide 26 6,4
Piretroidi 13 3,2
Metalli pesanti 13 3,2
Bifenili loliclorati 8 1,9
Erbicidi 8 1,9

Tab. 1 Frequenza di esposizione a N = 408 persone

Sono stati visitati in particolare i seguenti sottogruppi delle 408 persone – 230 donne e 178 uomini di età dai 7 ai 98 anni:

Su 338 persone (83%) erano presenti i valori del siero dell'immunoglobulina E. Questi risultati provengono soprattutto dal laboratorio del Dr. Keeser, Arndt & Partner (Amburgo)

Su 285 persone (70%) è stato determinato il flusso sanguigno della regione celebrale, mediante SPECT con 99mHMPAO oppure neuroliti. Quaste ricerche sono state eseguite dal Dr Bieler (Amburgo), specializzato in Medicina Nucleare e Radiologia.

Tutte le 408 persone (il totale del gruppo) hanno compilato, a partire da dicembre 1997 fino al maggio 2000 il "QEESI modificato". Il QEESI è l'abbreviazione per "inventario rapido dell'esposizione e sensibilizzazione all'ambiente":

Si tratta di un questionario, ideato da Miller e Mitzel (4) nel 1995 e convalidato nel 1999 da Miller e Prihoda (5). Il questionario è stato semplificato per questa ricerca. Nel QEESI originale le risposte per ciascun prodotto prevedevano da o a 10 possibilità. Nella versione modificata si è voluto evitare questa "eccessiva precisazione di valutazioni soggettive". Per ciascuna domanda era possibile rispondere con "nessuna" (1), "leggera/modica " (2), "grave" (3). Per i pazienti il questionario aveva questo aspetto. (Tabella 2)

DISTURBI IN SEGUITO AD ESPOSIZIONI DI SOSTANZE CHIMICHE
Questionario QEESI di Miller e Mitzel 1995 (modificato secondo Fabig)
Per favore indicare ciò che interessa 1 2 3

Ha avuto disturbi dopo contatto con…

nessuno Leggero/moderato grave A
Gas di scarico diesel o benzina? 1
Fumo di tabacco? 2
Insetticidi? 3
Vapori di benzina? 4
Colori e diluenti? 5
Detersivi per disinfezione, candeggio, pulizia bagni, pavimenti? 6
Profumi o spray per ambienti? 7
Catrame (fresco) o asfalto? 8
Smalto per unghie, diluente per smalto, spray per capelli? 9
Rinnovo mobilia, nuovi tappeti, tenda bagno, interno auto nuova? 10

 

Che tipo di disturbi sono sopraggiunti dopo il contatto con i suddetti prodotti chimici> Nessuno
Leggero/moderato Grave B
Dolori muscolari ed alle articolazioni 1
Irritazioni o infezioni alle vie respiratorie, congiuntiviti, riniti, tracheiti 2
Disturbi cardiaci e del ritmo cardiaco 3
Disturbi allo stomaco o nell’addome, gonfiori, dilatazione addominale, diarree, stitichezza. 4
Alterazioni della capacità intellettiva, senso di vuoto, diminuzione della concentrazione, della memoria e di carenza decisionale. 5
Cambiamenti di umore, nervosità, eccitabilità, irritabilità, tensione, attacchi di pianto e rabbia, perdita delle motivazioni. 6
Problemi dell’equilibrio, sordità oppure formicolii (braccia/piedi), disturbi della vista. 7
Emicrania o pressione craniale. 8
Arrossamento, prurito o secchezza della cute. 9
Disturbi delle vie urinarie, disturbi degli organi sessuali. 10

Tab. 2 Questionario QEESI modificato (parte A e B)

 

La parte A del questionario permette di determinare l’intensità della sensibilizzazione ai prodotti chimici (ACS).

La parte B permette di determinare in modo più obiettivo, rispetto a prima, l’intensità del disturbo dopo l’esposizione a prodotti chimici (BCS).

 

Risultati

Età e indice di massa delle persone colpite da MCS (Sensibilità Chimica Multipla) e dei controlli erano, di volta in volta, distribuiti normalmente. Non si differenziavano in maniera significativa tra mediani e quartili. L’analisi delle frequenze della Sensibilità Chimica Multipla indica un’evidente prevalenza delle donne con MCS rispetto agli uomini. (Tab. 3)

 

MCS Femminile Maschile Totale
Si 151 88 239
No 79 90 169
Complessivo 230 178 408

Tab. 3 – Frequenze di MCS e sesso

 

MCS e QEESI modificato

La valutazione dei 408 questionari, attraverso un’analisi di attendibilità, ha riportato, per gli articoli che scatenano l’intensità di provocazione della sensibilità ai prodotti chimici (ACS), un coefficiente di attendibilità Alpha = a 0,94. Un’attendibilità leggermente inferiore, ma comunque alta di Alpha = 0,90, è stata trovata, durante la valutazione delle risposte riguardanti l’intensità dei disturbi in seguito ad esposizione ai prodotti chimici (BCS). La correlazione delle 408 somme BCS (intensità dei sintomi in seguito ad esposizione ai prodotti chimici) con le 408 somme ACS (intensità di provocazione della sensibilità ai prodotti chimici) era di 0,835 (secondo Spearman). Il duplice significato di questa correlazione aveva il valore 0,01. Nel caso di valori collettivi medi dell’intensità scatenante la sensibilizzazione ai prodotti chimici di 19,6 (ore var. 6,5) e le intensità scatenanti la sensibilizzazione ai prodotti chimici di 18,3 (ore var. 5,6) si calcolava mediante una regressione lineare, il seguente importantissimo tipo di concatenazione:

(Somma BCS) = 0,85 * (Somma ACS) + 3,9 (errore standard 0,5).

Quando l’intensità di provocazione della sensibilizzazione ai prodotti chimici (ACS) è stata introdotta, come categoria divisa in due (20 – 30 punti = alta sensibilizzazione,

10 – 19 punti = bassa sensibilizzazione) sono state ottenute e riportate nella tabella 4 in base al sesso, le frequenze di esposizione al di sopra o entro il carico background.

 

SommePunteggi ACS Esposizione femminile maschile somma
20 –30 punti Al di sopra del background 800 176
20 – 30 punti Solo background 44 15 59
10 – 19 punti Al di sopra del background 29 45 74
10 –19 punti Solo background 61 38 99
Somma 230 178 408

Tab. 4 Frequenze delle azioni scatenanti la sensibilizzazione ai prodotti chimici.

pei casi di sensibilità chimica multipla (MCS), la valutazione descrittiva indicava una frequenza, normalmente distribuita, dei valori delle somme ACS nel campo superiore dei punti, nei controlli una distribuzione normale log. Nel campo inferiore con una somma di massimo 10 punti. Un quadro analogo si era ottenuto osservando i sintomi (BCS) provocati nei malati di MCS e nei controlli (fig. 1 e 2).

 

CASI MCS

2

prequenza

Somma dell’intensità dei sintomi dopo esposizione a prodotti chimici

 

Fig. 1: Frequenza delle somme BCS nei casi di MCS

 

CASI NON MCS

1

Frequenza

Somma dell’intensità dei sintomi dopo esposizione a prodotti chimici

 

Fig. 2 Frequenza delle somme BCS nei controlli

A causa di questa suddivisione non omogenea di ACS (intensità di provocazione della sensibilità ai prodotti chimici) e BCS (intensità dei sintomi in seguito ad esposizione a prodotti chimici) si rese necessario un procedimento indipendente dalla distribuzione (analisi discriminativa, risultato nella tab. 5). La condizione MCS predeterminata – (si o no) è stata portata in relazione alle 408 somme individuali dei punti ACS. Dalla tabella 5 si evince che, in base al criterio delle risposte ACS nel QEESI, il 92,5% dei casi di MCS sono stati raggruppati correttamente. Pazienti non MCS sono stati inseriti correttamente come sani per 84,6%. Complessivamente l’89,2% dei casi raggruppati originariamente è stato classificato in maniera corretta.

 

Analisi discriminante

Appartenenza ai gruppi precedentemente indicati

MCS

Non MCS

Complessivamente

Numero

MCS

221

18

239

Non MCS

26

143

169

Percentuale

MCS

92,5

7,5

100

Non MCS

15,4

84,6

100

Tab. 5 Appartenenza al gruppo MCS in base alle somme dei punti dell’azione che scatena la sensibilizzazione ai prodotti chimici (ACS).

Il raggruppamento MCS a seconda delle somme dell’intensità dei disturbi (BCS) è indicato nella Tab. 6.>

 

Analisi discriminante Appartenenza ai gruppi precedentemente indicati
MCS Non MCS Complessivamente

Numero

MCS

205

34

239

Non MCS

27

142

169

Percentuale

MCS

85,8

14,2

100

Non MCS

16

84,0

100

Tab. 6 Appartenenza al gruppo MCS in base alle somme dei punti dei sintomi scatenati (BCS).

L’appartenenza al raggruppamento in base ai punteggi BCS indicava anche un’alta sensibilizzazione (85,8%) e specificità (84,0%). Con la parte BCS del QESSI l’85% dei casi raggruppati originariamente è stato classificato in maniera corretta. Quando sono state comprese anche le parti A e B del QESSI modificato, la classificazione corretta in base allo stato originale MCS, era del 90,9%. La sensibilità delle risposte al QEESi era del 92,9%, la specificità era dell’88,2%.

MCS e Immunoglobuline E

Nei 204 casi di Sensibilità Chimica Multipla (MCS) e nei 123 controlli erano comprese anche le misurazioni del siero dell’immunoglobulina (IgE). Un aumento dell’immunoglobulina E è caratteristico di una allergia di tipo I. Il risultato dell’analisi discriminante, con riferimento allo stato MCS, è indicata nella tabella 7. Solo il 46,4% dei casi raggruppati originariamente sono stati classificati correttamente, quando è stato introdotto come variabile indispensabile il siero dell’IgE. Questo risultato indicherebbe che non vi sia un legame tra l’MCS e l’allergia trasmessa dal siero dell’IgE.

Analisi discriminante

Appartenenza ai gruppi precedentemente indicati

MCS

Non MCS

Complessivamente

Numero

MCS

53

151

204

Non MCS

30

104

139

Percentuale

MCS

26,0

72,2

100

Non MCS

22,4

76,6

100

Tab. 7 – Appartenenza al gruppo MCS e valore del siero dell’immunoglobulina E

 

MCS (Sensibilità Chimica Multipla) e SPECT (Tomografia Computerizzata ad Emissione di Singoli Fotoni) del cervello

In un sottogruppo di 285 dei 408 pazienti (70%) è stata eseguita una tomografia computerizzata ad emissione di fotoni singoli (SPECT) con i tracciati 99m Tc-HMPAO oppure con neuroliti.

La SPECT misura semi-quantitativamente, il flusso di sangue della regione celebrale (Un reperto SPECT è patologico quando, su di una superficie del cervello di almeno 3 cm, è possibile misurare una riduzione dell’emissione di fotoni del 10% o superiore). Nel 53, 7% di questo 285 persone era stato evidenziato un reperto patologico mediante SPECT. Calcoli correlativi e regressioni logistiche dimostrano:

  • Tra i reperti SPECT (rCBF in %) e l’intensità scatenante di MCS (ACS) non fu possibile stabilire al nesso (coefficiente di correlazione 0,10).
  • Anche i risultati SPECT (rCBF in %) e l’intensità dei disturbi da MCS non hanno indicato alcuna correlazione (R = 0,12).
  • La regressione logistica (MCS/non MCS) con le co-variabili rCBF (in %) non indicava nessuna precisione di previsione per i punti QEESI o MCS.
  • Quando il flusso sanguigno della regione celebrale (rCBF) senza tener conto delle condizioni di MCS, è stato analizzato in un sottogruppo di 189 persone, che avevano subito un’esposizione, ben al dì sopra del background, i loro reperti sono stati anticipati correttamente con una sensibilità del 92,2%.

CONCLUSIONI

I reperti della SPEC di questa ricerca non erano specifici per la sensibilità chimica multipla.

  • La quantità d’immunoglobulina E nel siero o rispettivamente un’allergia del tipo I non erano associati con MCS.
  • Per la diagnosi della sindrome da sensibilità chimica multipla esistono, ad oggi, solo determinazioni anamnestiche.
  • Il questionario "QESSI modificato" compilato da 408 persone, era in grado, con un’alta probabilità, di confermare o escludere la sindrome da sensibilità chimica multipla (MCS; codice T78.4 im ICD – 10).
  • Sono necessarie ulteriori ricerche a conferma di questi risultati.>

 

Riepilogo delle sigle:

IgE Immunoglobuline della classe E

rCBF Flusso sanguigno della regione celebrale

SPECT Tomografia computerizzata ad emissione di singoli fotoni

MCS Sindrome da Sensibilità Chimica Multipla

PET Tomografia ad emissione di positroni

ACS Intensità di provocazione della sensibilizzazione ai prodotti chimici

BCS Intensità dei sintomi in seguito ad esposizione ai prodotti chimici

Riferimenti:

Bartenstein P., Grünwald F., Herholz K., Kuwert T., Tatsch K., Sabri O., Weiller C.: Rolle der Positronen-Emissions-Tomographie (PET) und Single-Photon-Emissions-Tomographie (SPECT) bei der sogenannten "Multiple Chemical Sensitivity" (MCS). Nuklearmedizin 38 (1999) 297-301.

Cullen MR (ed.): Workers with multiple chemical sensitivities. Occup Med: State Art Reviews 2 (1987) 655-806.

Miller C., Mitzel H.: Chemical sensitivity attributed to pesticide exposure versus remodelling.  Arch Environ Health 50 (2) (1995) 119-129.

Miller C., Prihoda T.:The Environmental Exposure and Sensitivity Inventory (EESI): a standardized approach for measuring chemical intolerances for research and clinical applications. Toxicol Ind Health 15 (1999) 370-385.

Nethercott JR, Davidoff LL, Curbow B, et al.: Multiple chemical sensitivities syndrome: toward a working case definition. Arch Environ Health 48 (1993) 19–26.

Indirizzo dell’autore:

Karl-Rainer Fabig, Praktischer Arzt. Immenhoeven 19, 22417 Hamburg

Fabig was dying suddenly in Mai 2005. So you cannot ask him more about his scientific work.

 

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